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原创梦www.oridream.com爱因之梦 ·202·——·204· 中华医院管理杂志1995年5月第11卷增刊 医院盈亏分析的特点与对策 邓 宇 邓 北京酒仙桥医院 100016 北京高血压糖尿病研究所 摘 要 经用"两点法"和"线性回归法"对我院收支状况的盈亏分析,看出在长期支>收或"单向市场经济"的情况下,医院总显出与盈利性行业相反的特性:单位支出>单位收入,诊疗量越大亏损越多,盈利不行,保本无望.如何改善,可从内外两大方面入手,调整收,支,补偿关系和政策,而开展医院的项目成本核算和控制是减支,增收,依本定价,按病种收费等的基础. 通常,教科书里所讲的医院盈亏分析,是以典型的盈利性的工商行业的盈亏分析为范例的.这样就容易形成一种误念,既"医院也是盈利的"?其实不然,现阶段医院盈亏分析的指标,各种收,支费用线和盈亏区域及其位置图,是与常见的盈利性行业大相径庭的.鉴于医院的"公益福利性质",故其经济上的亏损(政策性的)是他的一大特点.因此,通过对医院收支状况的盈亏分析,就能加深我们对医院经济和经营状况的了解,从而才能有目的,有针对性地加强医院管理,调整医疗政策,改善医疗行业的经济形势,促进医疗卫生事业合理有效,稳定健康地发展. 一. 材料和方法 1. 材料: 来自198*年度医院收支财务报表. 2. 方法: 1)医疗费用的划分：按常规方法医疗费用可分成固定和变动费用两部分。医院的固定费用,既是不随诊疗量的变化而变化的医疗费用,通常包括: 基本工资、辅助工资、职工福利费、公务费、修缮费、设备购置费和其他杂费；医院的变动费用是随医院的诊疗量而变化的，主要是医疗业务费。 2)盈亏分析的“两点法”：成本或支出方面是以年初固定费用为第一点，年末固定费用与变动费用的总和为第二点，计算出变动费用的两点线性方程y=b+cx，并画出该直线(图1，2)。其中，b是固定费用、c是单位变动费用(或成本)、x是诊疗量(工作量)、y是费用；收入是以年初的原点与年末的收入总和这两点算出收入的线性方程y=px，p是单价。 3)混合费用的线性回归分解法(盈亏分析的线性回归法)：将年内各月末的医疗支出和收入，用线性回归法分别算出支出和收入的线性回归方程y=b+cx，y=px。以分离出混合着的固定费用和变动费用.c是单位支出(成本). 二. 结果和讨论 按照固定费用和变动费用的分类法和两点法得到该年度我院的固定费用和变动费用间的关系式为,y变=5677244+11.81x,c=11.81.收入式为, y收=21.73x, p=21.73(图1,实线部分).虽然,p>c,与盈利性行业相似.但是,由于该年度固定费用过高,本年度自身无盈亏平衡点,年末终有较多的亏损,需外部补贴这个亏空,年末才能收支平衡, 无利可盈(图1,虚线示). 从表面看,虽然p>c,似乎随着时间的推移,若继续延长这些直线,收入线将与支出线相交, 产生盈亏平衡点.并且象盈利型企业一样,由早期的亏损,向盈利迈进. 但实际上,随着收入的增加,支出的费用也会相应地或超量增加,使支出增加的速度总是大于收入,亏损越来越大.变化的结果还与图1类似,年末总有一大亏空.虽然可减少固定费用,但减少的部分会转变成增加的变动费用,使c→p,或最终导致c>p,亏损的形势没变.这是由于收支的总体状况没有改变,单位支出总是大于单位收入.图2也包含有同样的内涵。因此,必须依靠外界补贴(图1虚线所示)才能填补这个亏空。有了补贴才有盈亏平衡点，年末才收支相抵，损益平衡。故内部调整的作用有限,外部环境的改善更显重要. 在实际应用中,医院的固定费用和变动费用的分解较难,还需要有一个简单统一的划分方法和标准.在会计帐目上也应有相应的调整,修改或增补新的会计帐项,科目,使其便于划分.如辅助工资中的有些科目如承包奖金、加班费、误餐费等可随诊疗量变化, 故应考虑将这些随工作量变化的费用从固定费用中抽出，转到变动费用里。降低固定费用, 适当上调服务价格,对改善医院的亏损状态都能有些作用.(单位,暨每个人)工资不能减(收入已够低, 影响到服务态度,质量,水平),降低单位支出(支出/人),增加单位收入(收入/人). 用"两点法"进行的盈亏分析,虽然,与我院各月的实际收支变动轨迹相差奇大. 显得过于简单化(误差太大).但是,通过两点分析法,也能看出固定费用和变动费用,在经营中的收支盈亏状况.从结果看支出的固定费用过多,似乎是亏损的根源(p>c时,应该有盈余).但是,限于医院的收支会计帐目上的项目分类或科目比较少,固定费用和变动费用的划分比较粗糙,不够细腻.固定费用中的部分项目实际上应归属于变动费用,因此,无形中降低了变动费用,增加了固定费用.但是,不管内部怎样调整和补贴,费用的总支出还是多于总收入,还是会出现亏损. y┃ 费用 ┃ (元) ┠ y支=5677244+11.81x,----变动支出方程 . 变动费用 支出 ┃ 108┣ y收=21.73x, ----收入线性方程 × 收 入 ┃ ┠ C < P 区 ┃ 单位变动成本: ┠ C=11.81 ┃ ┠ 单位收入(单价): ┃ P=21.73 ┠ 损 ┠──────────────────────── 固定费用 5×107┣ ┃ ┠ ┃ ┠ 亏 ┃ ┠ ┃ ┠┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 需 补 贴 ┗━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━ x 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
图1. 两点法医院盈亏分析,无量、本、利平衡点，难保本。 用线性回归法进行盈亏分析,能与实际收支线有好的拟合,又能分离混合的固定和变动费用,y支=-1203367.79+28.01x,c=28.01,固定费用为负,与常规结果有很大不同.收入的线性方程为 y收=-523113.38+21.65x,p=21.65(见图2).截距也不为零,是负值.这些都是上年度亏损留下的痕迹.成本(单位支出)大于单价,c>p,是典型的亏损模式. 图2中所示,年初还能有些盈余,不久就到了收支平衡点,随之就出现了亏损,并且给人一种工作量越多,亏损就越大的印象.这对医疗卫生事业的发展是非常不利的.这与盈利型企业正相反,是典型的亏损模式.根源在于c>p,使保本都没有希望.改变价格,成本倒挂劣势,是医院扭亏保本的一条出路. 医院收入少,支出多,有其历史原因.医疗活动的"单向市场"经济形势,以及医院内部管理的"非经济化"的传统习惯.在不利的外环境下,以及内部的经营管理, 及其经济行为和经营能力的薄弱.使支出大于收入,总是处在亏损状态.要想保本就应节支增收.节支最根本的就是医疗项目成本核算,项目成本不知,支出无标准,难控制,超支现象就不可避免.经济政策,经营策略就难以准确恰当地制定实施.医疗项目的成本核算是所有医疗服务项目收费定价,及制定经济政策的基础.不管采用那种医疗经济政策,医疗价格体系,会计核算制度,收费体制(方式,如按病种收费)等,不知项目成本,就会脱离实际,难以适用,且会平添许多麻烦.注重成本核算和成本控制是减少和节省支出的最根本最有效的方法和手段. 计算机在会计领域中的应用为医院的项目成本核算提供了方便. 虽然,会计材料是1990年以前的.但是,现在的医疗政策和经济形势,在性质上与1988年是相近的,两者无本质差异(暂无质上的大变化).盈亏分析的结果也与上述相近. 只是在数量上的调整和过渡,对医院更为不利,如上级补贴减少,医院被挤入"单向市场".所谓"单向市场" ,是指医院的支出和收入行为,制度和政策都是相互分离,脱节,单方向的.一方面是收入上的计划经济,且没有适时合理地考虑市场经济的引入,及把市场的变化及时地纳入对计划价格的调整和指导, 造成了定价的计划单向性.故医院或医疗卫生小环境是受控的(准,半)单向的计划经济部门(另一半,支出却是单向市场的). 收入上(服务收费价格)的计划性,使医院收费是限定的"公益福利性"的优惠价,且常常低于成本.另一方面却是市场经济,投入或支出(采购医疗卫生用品)是受市场经济调控制约, 在价格上无"公益福利性"的特殊照顾或优惠,完完全全的市场化,并且也是单方向的.形成了不利于医院的 "(计划和市场)双轨制"氛围下的低收入,高支出的负性(赔本)循环(分析图上已经体现出来了,不合常规的结果).计划压低了医疗价格和医院收入,市场抬高了产品价格和医院支出.厂家大赚其钱,医院则是大赔其本并外代受屈,群众都以为医院是赚钱大户,实际正相反,医院是赔钱大户,是受冤者. 医疗服务投入产出"规则(政策,策略,制度,技巧)"的不适, 造成交换的不等价, 是产生这种"单向,偏性,不平衡,不公平"的原因之一. 医院的"单计划,单方向,非自愿的自我约束,自我受控的亏损模式"就难以避免,并且束缚住了自己,单靠自身能力收支已难凑平衡. y ┃ ┠ 费用 ┃ (元) ┠ y支=-1203367.788 + 28.008x · y支 ┃ C=28.008 108┣ y收=-523113.378 + 21.654x × y收 ┃ 区 P=21.654 ┠ C > P ┃ ┠ ┃ 损 ┠ ┃ ┠ ┃ 5×107┣ 亏 ┃ ┠ ┃ ┠ ┃ ┠ ┃ 保本点 ┠ ┃ 0 ┣━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━┷━ x ┃ 100000 200000 300000 400000 ┠ ┃ 盈余区 图2. 医院的线性回归盈亏分析法,虽有保本点,但向亏损行进. 其实, 医疗服务的(直接经济)亏损是整个社会的"社会亏损"(但是,庞大的间接经济收益和巨额社会效益,却少人关注,并被无形掩盖.只是单方面地强调医院的短期的直接经济收益,而不考虑长期的社会的间接经济效益和社会效益).有种趋势是要靠医院自己,自负盈亏(社会亏损的份额),不近合理.医院本身就不具备最起码的可赢利的先天条件(平等的盈利行业的政策),它是非盈利的赔本行业,只有少数项目可有少许节余(不是盈利),大部分项目是赔本进义务,还不够贴补自己,保本都难.再靠医院自己用本已来之不易的小小盈余,去补贴和负担庞大的(社会)亏空(应该是全社会分担,而不是单靠医院)难以想象,实是背负不起,太过沉重,这也不和情理,太失公允.部分医用物品的赔本搭入,无偿耗费,医务人员的义务劳动,无偿贡献(低收入,高付出),已不公平.医疗服务价值与价格的严重背离,分配不均,低偿奉献,无以回报,无端地侵没挤榨削蚀了大量的医疗服务人力资源,影响了医院自身的健康,有序发展和医疗服务水平,服务态度,服务质量的改善.医务人员的服务价格,服务收入远低于他们所付出的辛勤劳动(低服务费,低收入)和汗水. 在拨款逐渐减少, 支出不断增加(医疗用品,药剂,仪器设备等涨价),收入较难增长(价格下调或不提通货膨胀造成的支增收减,诊疗量难增或减少(诊疗量随价格的增加而减少))不利条件下.调整外部环境,依成本合理定价,非常重要.外部环境的调控可从. 1)调整医疗服务收费,参考市场情况调理医疗收费价格,使单价等于或大于成本C>P,有可行性; 2)限价, 控制或降低厂家医疗用品的价格,象对医院的服务限定价一样,制定出系列医用价格限定管理方法,从医疗用品的生产,销售,到医院的收费等全面的,一条龙的限价政策和制度,对医院就公了.即对与医疗相关的产品和服务都实施非市场或半市场的计划价或部分计划价, 与医院的计划价类似或同步一致.但这有背市场经济准则,可行性差; 3)完善补偿机制,社会,国家,集体,单位,厂家,医院,保险公司和个人合理分摊,共同承担.加强医院内部的现代化科学管理,更是紧迫的,不可缺少的重要环节之一.内部经济管理可从, 1)节支.降低采购物品单价(困难),减少采购数量,减少采购品种,在有效的成本核算和成本控制情况下,降低消耗,减少不利于盈余和保本项目的采购总支出;2)增收.增加服务项目(社会效益,经济效益都高的项目),注意单个项目的净收益和组合效益,提高服务质量,增加总收入和净收益;3)建立建全双向互利,合理有益的能充分调动起工作人员的工作积极性,创造性和开放开拓精神的奖励处罚制度体系,提高医疗工作效率,增加医院的经济效益,减少支出(对成本的核算和控制),增加收入,提高医疗的社会效益.对医疗服务实行全面的计划经济管理,不行!完全市场化,又不可能!部分市场化,部分计划制,其政策规则的制定就要合理可行.计划就要与占主流的市场经济相适应, 才能适者生存,健康发展.否则,就会低效浪费,走下坡路,不利于发展医疗卫生事业.
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